Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи или о своих правах в сфере ОМС. Многие не знают законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей в сфере ОМС появился в июле 2016 года.
Об организации работы страховых представителей мы пообщались с Гамзатовым Магомедом Хочоевичем, начальником отдела защиты прав застрахованных Дагестанского филиала ООО «ВТБ Медицинское страхование».
— Для чего нужны страховые представители, и на какой стадии сейчас введение этого института?
Страховые представители — это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами и помогают при появлении любых затруднений. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС.
То есть, страховой представитель — это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС. Существуют три уровня Страховых Представителей:
СП 1 уровень — специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультативного характера;
СП 2 уровня — специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных при оказании им медицинской помощи, в том числе диспансеризации и профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС;
СП 3 уровня — специалист эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества медицинской помощи.
Внедрение института страховых представителей — процесс небыстрый. С 1 июля 2016 года стартовал первый этап проекта. Тогда приступили к работе страховые представители первого уровня. В их задачи входит консультация застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС.
А чуть позже, с начала 2017 года, начали работать страховые представители второго уровня. Они информируют застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.
С января 2018 года к информационному сопровождению застрахованных подключатся страховые представители третьего уровня — квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении застрахованного, проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости, посодействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному. Стоит отметить, что страховые представители третьего уровня — это высококлассные врачи-эксперты.
— Как вы оцениваете первые итоги работы страховых представителей в системе ОМС, и какие темы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?
На мой взгляд, давать оценку на сегодняшний день еще рано. Нужно дождаться внедрения третьего уровня страховых представителей и посмотреть на то, каким образом система будет работать в целом. К тому же многие из застрахованных еще не привыкли к новому статусу специалистов страховых компаний.
Но я могу с уверенностью сказать, что институт страховых представителей становится одним из ключевых каналов обращения застрахованных лиц за защитой своих прав в системе ОМС. За 12 месяцев 2017 года общее количество обращений в Филиал составило 2 179. При этом 39,12% обращений поступило в устной форме — через страховых представителей в медицинских организациях и в офисе Филиала, а также посредством звонков в контакт-центр. Также поступило жалоб 43, из них в письменной форме 24, устной 19.
Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:
— о качестве медицинской помощи;
— о порядке получения полиса ОМС единого образца;
— о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;
— об организации работы медицинских организаций;
— о выборе медицинской организации;
— о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС.
Для получения консультации страхового представителя достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра: 8-800-333-222-51 или обратиться к страховому представителю нашей компании в медицинских организациях. Всю необходимую информацию можно получить и в нашем Филиале, который располагается по адресу: Республика Дагестан, г. Махачкала, пр. Имама Шамиля, дом 36л.

Юрий Магомедов