Люди часто задаются вопросом: нужны ли нам страховые медицинские организации (СМО) в системе здравоохранения или для чего нужны страховые представители? Ещё больше их волнует, кто реализует их права при получении медицинской помощи? О правах и гарантиях пациента рассказала в интервью корреспонденту РИА «Дагестан» первый заместитель директора филиала страховой компании АО «МАКС-М» в Махачкале, представитель Всероссийского союза страховщиков (ВСС) в республике Кавсарат Кашиева.
Борьба с раком
– Кавсарат Дибировна, вы являетесь представителем ВСС в республике, расскажите немного о том, что это за организация и чем она занимается.
– Это организация, которая объединила всех участников страхового рынка на федеральном уровне. ВСС – некоммерческая организация, её главная цель – контроль и координация деятельности участников страхового рынка (членов ВСС), способствование развитию страховой отрасли и стабильности работы страховой системы, а также обеспечение защиты прав и интересов страховых компаний, входящих в ВСС, оказание помощи страховым компаниям в решении их проблем, развитие и совершенствование сферы страхования в стране. Все члены Союза регулярно получают актуальную информацию касательно страхового рынка, изменений в законодательстве и других вопросов.
– Что на самом деле положено по полису ОМС и что следует знать застрахованным гражданам о своих правах?
– Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Обязательное медстрахование также обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счёт финансовых средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
– Тут всё ясно, а вот откуда идут финансовые средства ОМС?
– Средства поступают в республику централизованно из Федерального фонда ОМС в виде субвенций. Они формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), платежей из бюджета республики на неработающее население и средств ФФОМС.
– Какие основные задачи стоят перед страховыми представителями «МАКС-М»?
– Стратегией развития здравоохранения предусмотрено развитие системы обязательного медицинского страхования на основе расширения страховых принципов, в частности, через развитие института страховых представителей страховых медицинских организаций. В настоящее время в Российской Федерации активно реализуются национальные проекты в области здравоохранения, в том числе «Борьба с онкологическими заболеваниями», паспортами которых предусмотрена задача формирования эффективно функционирующей системы защиты прав пациентов. Для решения этих задач страховые представители призваны предупреждать страховые риски нарушения законных прав пациентов и разрешать спорные вопросы: отказ в оказании медицинской помощи или нарушение сроков её оказания; навязывание платных услуг, в том числе в онкологии; отказ в бесплатном доступе к современным лекарственным препаратам, в том числе к самой современной химиотерапии и таргетной терапии онкозаболеваний; отказ в бесплатном доступе к инновационным методам диагностики и лечения (КТ, ангиография, МРТ, ПЭТ КТ и др.).
Обеспечить права застрахованных по ОМС граждан для бесплатного получения доступной и качественной медицинской помощи по программе государственных гарантий. Они обеспечивают сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медпомощи, включая профилактические мероприятия.
Помимо этого, из-за угрозы распространения COVID-19 задача наших специалистов – обеспечение и защита прав застрахованных, а также получение бесплатной и доступной медицинской помощи. В связи с этим мы проводим активную информационную работу с гражданами о мерах профилактики в период пандемии коронавируса.
В «МАКС-М» организована работа страховых представителей всех уровней, и они готовы оказать всю необходимую помощь гражданам. На сегодня так называемыми точками контакта обеспечены все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь на территории Дагестана. Это и посещение нашими специалистами медицинских организаций и размещение нами телефонов обратной связи, стоек, баннеров и т.д.
Немного о диспансеризации
– Всегда интересовал вопрос: что такое диспансерное наблюдение?
– Диспансерное наблюдение позволяет скорректировать получаемую пациентом терапию и динамически отслеживать важные показатели здоровья. Среди застрахованных с хроническими заболеваниями, подлежащих диспансерному наблюдению, наиболее пристально контролируются страховыми представителями пациенты с онкологическими заболеваниями. Основная задача наших страховых представителей – проинформировать таких пациентов о важности динамического наблюдения и рисках, связанных с его отсутствием, а затем проконтролировать их явку в медицинскую организацию.
Основное назначение диспансерного осмотра – определение группы здоровья каждого человека, выявление условий возникновения и дальнейшего прогресса заболевания. Задача диспансерного наблюдения – следить за изменением самочувствия лиц с хроническими заболеваниями, организовать для больных регулярный медицинский осмотр, амбулаторное или стационарное лечение.
– Диспансеризация – платная процедура?
– Конечно, нет! Её можно проходить бесплатно в поликлинике, к которой прикреплён человек. Для прохождения диспансеризации необходимы полис обязательного медицинского страхования и паспорт. С этими документами необходимо лично прийти в поликлинику, к которой вы прикреплены. В настоящее время страховые представители «МАКС-М» активно приглашают застрахованных граждан пройти диспансеризацию и профилактический осмотр, способов сделать это немало: СМС-уведомления, печатные издания, телевидение, на нашей странице в сети «Инстаграм», а также посредством размещения объявлений в медорганизациях, рассылкой писем в адрес руководителей МО, глав организаций и предприятий. Полис ОМС позволяет населению начиная с 18 лет проверять состояние здоровья бесплатно и ежегодно. Для граждан от 18 до 39 лет ежегодно проводится профилактический медицинский осмотр и диспансеризация 1 раз в 3 года. Начиная с 40 лет диспансеризация проводится ежегодно.
– Часто слышала выражение, что страховая компания должна быть «адвокатом застрахованного», не слишком ли ответственно звучит?
– Так оно и есть. В медицинских организациях есть информационные стенды нашей компании, где прописаны права и порядок обращения при претензиях к качеству медицинской помощи. Одним из действенных инструментов такой работы является круглосуточная консультационно-диспетчерская служба, или проще говоря горячая линия. По федеральному бесплатному каналу (8-800-333-06-03) любой гражданин республики может, обозначив свою проблему, оставить координаты для обратной связи.
– Если что-то пошло не так, то на помощь придут страховые представители?
– Основная цель страховых представителей – обеспечить права застрахованных по ОМС граждан для бесплатного получения доступной и качественной медицинской помощи по программе ОМС. Они обеспечивают сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медпомощи, включая профилактические мероприятия.
Специалисты консультируют застрахованных и помогают отстаивать права на получение качественной помощи. Это способствует улучшению качества медицинского обслуживания и повышает правовую грамотность населения.
Кто придёт на помощь?
– Где искать этих помощников?
– В большинстве случаев достаточно лишь звонка по телефону контакт-центра, указанному на оборотной стороне вашего полиса.
Страховой представитель по телефону проконсультирует по любым спорным с врачом вопросам, разъяснит права, а при необходимости сам свяжется с медорганизацией. Для отдельных категорий наших застрахованных, например, в случаях выявления или наличия хронических заболеваний, скажем, онкологического профиля, страховой представитель окажет индивидуальное информационное сопровождение.
При появлении вероятности онкоболезни страховой представитель будет контролировать сроки и обоснованность выдачи направлений на дополнительные обследования, в том числе биопсию, госпитализацию, консультации к врачам-онкологам. После постановки диагноза он возьмёт на контроль выбранную тактику ведения пациента с учётом стадии заболевания, в том числе курсов химиотерапии. То есть проконтролирует весь процесс оказания медпомощи.
– В каких случаях обратиться к страховому представителю?
– Если нарушены сроки ожидания приёма участкового врача, консультации узких специалистов, диагностических исследований или госпитализации, отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации. Если предлагают оплатить или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для оказания медицинской помощи в стационаре. Смело можете обратиться к страховому представителю, если вам предлагают оплатить или вы уже оплатили какие-либо медицинские услуги, назначенные лечащим врачом, предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной. Если предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение, при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом, гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче её копий. Если перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие. Если у вас возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала, к качеству оказываемой медицинской помощи или возникли вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
Лицензия ОС № 2226-01 от 23.01.2017 г.
Филиал АО «МАКС-М»
В г. Махачкала: 367026, г. Махачкала, угол пр. И. Шамиля/ул. Ташкентская,
тел. 8-800-333-06-03, 8-800-333-60-03,
www.makcm.ru
